▪︎ 출연: 한국소비자원 대구지원 김정현 지원장

▪︎ 방송: 대구BBS 라디오아침세상 ‘소비자정보’ (2023년 4월 20일)

(대구 FM 94.5Mhz, 안동 FM 97.7Mhz, 포항 105.5Mhz)

▶정시훈 기자: ︎매주 목요일 소비자 정보 시간입니다.

이 시간에는 격주로 한국소비자원 대구지원을 연결해서 소비자정보를 알아보고 있습니다.

오늘은 한국소비자원 대구지원 김정현 지원장을 모시겠습니다.

김정현 지원장님 안녕하세요?

▷김정현 지원장: 네, 안녕하세요?

▶정시훈 기자: ︎오늘은 실손보험금과 관련된 소비자 정보를 말씀해 주신다구요?

▷김정현 지원장: 백내장 수술과 관련된 내용인데요. 백내장은 눈 속의 수정체가 뿌옇게 혼탁해지면서 시력장애가 발생하는 질환인데요. 매년 수술 건수가 증가하고 있습니다. 실제 국민건강보험공단의 통계를 보면 2019년도에 68만건 정도였다가 2020년에 70만건을 넘어섰구요. 2021년에는 78만건을 넘어설 만큼 많이 증가하고 있는데요. 그런데 백내장 수술 후에 보험금을 받지 못한 사례도 같이 늘고 있기 때문에 소비자분들의 주의가 필요하겠습니다.

▶정시훈 기자: ︎실손보험금 미지급과 관련한 분쟁은 어느 정도이고 이 중에 백내장 관련 분쟁은 어느 정도를 차지하고 있나요?

▷김정현 지원장: 2020년부터 2022년까지 3년에 걸쳐 실손보험금 지급을 받지 못했다면서 피해구제를 접수한 사건은 총 452건인데요. 이 중에 약 33%인 151건이 백내장 수술과 관련된 내용이었습니다. 연도별로 보면 2020년에 6건, 2021년도까지는 5건 정도였다가 2022년도에 들어와서는 폭증해서 140건이 접수됐는데요. 2022년부터 폭증한 이유는 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화했기 때문인 것으로 판단하고 있습니다.

▶정시훈 기자: ︎보험사들이 어떤 이유로 실손보험금을 지급하지 않았는지 그 사유들이 궁금해지네요?

▷김정현 지원장: 실손보험금 미지급으로 피해구제가 접수된 151건을 분석해 봤는데요.

소비자가 안과 전문의의 진단에 따라 수술을 받았는데도 불구하고, 수술이 필요하지 않은 경증의 백내장이라고 주장하면서 치료목적의 수술로 인정하지 못한다는 사례가 가장 많았는데요. 총 102건으로 전체의 67.6%를 차지했습니다.

그다음으로는 부작용이나 합병증이 확인되지 않는다면서 입원의 필요성을 인정하지 않은 사례가 두 번째로 많았는데요. 이때 통원 치료로 간주하면서 청구한 보험금의 일부만 지급받았다고 합니다. 36건으로 전체의 23.8%를 차지했습니다.

마지막으로 소비자가 계약 전에 보험사에게 알릴 의무를 위반했다고 주장하거나, 약관상 보상이 제외된다는 주장이 13건으로 8.6%를 차지했습니다.

▶정시훈 기자: ︎피해구제 접수 사건들을 분쟁 금액별로도 구분해 보셨다구요?

▷김정현 지원장: 전체 151건 중에 분쟁 금액이 확인 가능한 137건을 기준으로 확인해 봤는데요. 지급이 거부된 실손보험금이 천만원 이상인 경우가 48.2%를 차지해 가장 많았구요. 500만원 이상, 천만원 미만이 42.3%, 나머지는 500만원 미만이였습니다.

그리고, 소비자분들이 지급을 받지 못한 실손보험금의 평균 금액을 보면 약 961만원 정도였습니다.

▶정시훈 기자: ︎그럼 대표적인 사례를 몇가지 소개해 주시죠?

▷김정현 지원장: 소비자 A씨는 실손보험료로 매월 4만원정도 납입하였구요. 병원에서 백내장 진단을 받고 인공수정체삽입 수술을 받았는데요.

보험금으로 810만원을 청구했는데, 보험사에서 특수 조명과 입체현미경으로 구성되어 있는 ‘세극등현미경’이라는 검사 결과가 확인되지 않는다는 이유로 불필요한 백내장 수술이었다면서 지급을 거절한 사례가 있었구요.

또 다른 소비자 한 분은 백내장 진단을 받고 수술을 후에 천400만원의 보험금을 청구했는데요. 보험사에서는 백내장 진단에 대한 적정성과 수술 필요성에 대해 확인이 필요하다면서 소비자에게 의료자문 동의를 요청했구요. 이를 거부한 소비자에게 의료자문을 동의하지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거부했다고 합니다.

마지막 사례는 보험금 일부만 지급한 사례인데요. 백내장 수술 후에 보험금으로 900만원을 신청했더니, 보험사에서는 수술 후에 회복실에 있는 동안 의사로 하여금 실질적인 관찰과 관리가 없었기 때문에 입원 치료를 인정할 수 없다면서 통원보험금 60만원만 지급한 사례가 있었습니다.

▶정시훈 기자: ︎마지막으로 실손보험금 분쟁 중에 백내장 수술과 관련해서 소비자들이 주의해야 할 사항들이 있다면 무엇인가요?

▷김정현 지원장: 보험사는 그동안 약관에 따라 백내장 수술에 대해서 보험금을 지급해 왔었지만, 지난해부터는 보험약관의 허점을 이용하는 일부 의료기관에서의 과잉진료 등으로 손해율이 높아진다면서 백내장 수술에 대한 보험금 지급 심사 기준을 강화했는데요.

일부 의료 브로커들로 인해 부당행위도 발생하고 있다는 사실은 방송을 통해서도 확인해 보셨을 겁니다. 그런데 이런 부당행위로 인해서 선의의 피해자가 발생하고 있는 것이 문제라고 보여지는데요.

우선 수술 전에 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인해 보시구요. 필요할 경우 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후에 수술 여부를 결정하시게 좋겠습니다. 그리고, 수술과 관련된 객관적인 검사 결과를 확보해 놓으시고, 치료목적 이외에 단순히 시력을 교정하기 위한 백내장 시술은 보험금을 받기 어려우니까 주의하시기 바랍니다.

▶정시훈 기자: ︎오늘도 유익한 소비자정보 감사드립니다.

지금까지 한국소비자원 대구지원 김정현 지원장이었습니다.