▪︎ 출연: 한국소비자원 대구지원 김정현 지원장

▪︎ 방송: 대구BBS 라디오아침세상 ‘소비자정보’ (2022년 6월 14일)

(대구 FM 94.5Mhz, 안동 FM 97.7Mhz, 포항 105.5Mhz)

▶정시훈 기자: ︎매주 화요일 소비자 정보 시간입니다.

이 시간에는 격주로 한국소비자원 대구지원을 연결해서 소비자정보를 알아보고 있습니다. 오늘은 한국소비자원 대구지원 김정현 지원장을 모시겠습니다. 김정현 지원장님 안녕하세요?

▷김정현 지원장: 네, 안녕하세요?

▶정시훈 기자: 오늘은 어떤 소비자 정보를 알려주시나요?

▷김정현 지원장: 최근 보험사가 백내장 수술이나 도수치료와 같은 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하면서 본인부담상한제까지 적용해서 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있기 때문에 소비자분들의 주의가 필요한 상황인데요. 오늘은 보험사의 실손의료보험금 미지급과 관련한 소비자피해 전반에 대해서 말씀드릴까 합니다.

▶정시훈 기자: 실손보험금과 관련해서 한국소비자원에 접수되는 피해구제 건수는 어느 정도인가요?

▷김정현 지원장: 최근 4년간의 접수 추이를 살펴봤는데요. 총 242건이 접수되었구요. 2018년도에는 26건에 불과했었는데, 2019년은 41건, 2020년은 82건, 작년인 2021년에는 93건이나 접수되었는데요. 매년 증가 추세를 보이고 있는 이유는 최근 몇 년간 실손보험 손해율이 급증함에 따라서 보험사가 보험금 지급심사를 강화한 영향으로 판단됩니다. 

▶정시훈 기자: 실손보험과 관련해서 접수되는 유형에는 여러 가지가 있을 것 같은데요. 유형별로도 나눠서 설명해 주시겠어요?

▷김정현 지원장: 4년간 접수된 242건을 대상으로 접수 유형별로 분석을 해보면요. 갱신보험료 과다인상이 5건으로 가장 적었구요, 불완전 판매가 18건으로 7.4%를 차지했는데요. 가장 많이 접수된 유형은 보험금 지급을 거절하거나 적게 지급을 해서 접수된 건수가 206건으로 85.1%로 거의 대부분을 차지한 것으로 보시면 될 것 같습니다. 보험금 미지급 관련 증가율을 보면 2018년에 접수된 건수는 16건인 반면에, 2021년도에는 80건이 접수돼서 400% 이상 증가한 것으로 나타났습니다.

▶정시훈 기자: 실손보험 관련 여러 분쟁 중에 특히 보험금 미지급과 관련된 분쟁이 많이 증가한 것이 눈에 띄는군요. 그럼 보험사에서 어떤 이유를 들어서 보험금 지급을 거절하고 있나요?

▷김정현 지원장: 약관 적용에 다툼이 있는 경우가 71건으로 가장 많았구요. 특히, 요즘 이슈가 되고 있는 백내장 수술과 일정 횟수를 초과해서 도수치료를 받았다던지, 암 수술 후 고주파온열치료와 같은 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 지급하지 않은 사례가 63건, 본인부담상한제를 임의로 적용한 사례가 43건이었는데요. 이 두가지 경우를 비율로 따져보면 전체 건수의 50% 이상을 차지하고 있었습니다. 마지막으로 보험 가입 전에 병원치료 이력을 알리지 않았다는 고지의무 위반을 적용한 경우는 29건으로 확인됐습니다.

▶정시훈 기자: 보험사가 본인부담상한제를 임의로 적용했다고 하셨는데요. 본인부담상한제란 무엇이고 어떤 문제가 발생한 건가요?

▷김정현 지원장: 본인부담상한제라는 제도는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해서 시행되고 있는데요. 특히, 취약계층에게는 아주 도움이 될 수 있는 제도입니다. 건강보험 가입자가 1년간 비급여를 제외한 의료비 중에 본인부담 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우에는 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려주고 있는데요. 쉽게 말해서 병원비가 경제적 수준에 비해서 많이 나왔을 때 정해진 기준에 따라 초과 금액을 현금으로 돌려주는 것으로 이해해 주시면 될 것 같습니다. 최근 4년간 본인부담상한제와 관련된 분쟁 건수가 총 43건이었는데요. 본인부담상한제에 따른 건강보험공단의 환급금을 보상하지 않는 것으로 정한 표준약관의 제정 시기가 2009년 9월인데도 불구하고 그 이전에 체결된 보험 계약에서도 무리하게 소급 적용해서 지급을 제한한 경우가 33건으로 76.7%를 차지하고 있었습니다.

▶정시훈 기자: 보험사가 과잉진료로 판단해 보험금을 지급하지 않은 비급여 치료에는 어떤 것들이 있나요?

▷김정현 지원장: 조금 전 말씀드린 도수치료와 암 보조치료, 백내장 수술이 대표적인데요. 추가적으로는 영양제를 수액으로 맞거나 성장호르몬 치료가 있구요. 위절제술을 받는다던지 연골주사나 탈모치료 등이 포함되어 있었습니다.

▶정시훈 기자: 피해구제로 접수된 사례를 중심으로 자세하게 알아보는게 좋을 것 같은데요. 대표 사례 몇가지 소개 부탁드립니다.

▷김정현 지원장: 먼저 본인부담상한제 관련 사례인데요. 2008년 9월에 실손의료보험에 가입했고 2021년 10월에 망막장애로 한쪽 눈이 실명되는 바람에 치료 후에 보험금을 청구했더니 보험사에서는 본인부담상한제에 따라 건강보험공단에서 환급받는 치료비에 대해서는 보험금 지급 대상이 아니라며 지급을 거절했었는데, 앞서 말씀드린 표준약관 제정 이전에 가입한 보험이기 때문에 보험금 지급을 거절할 근거가 없는 것으로 보시면 될 것 같습니다.

다음은 과잉진료 관련인데요. 미성년자인 자녀가 중증 지적장애아였는데요. 척추측만증 치료를 위해서 도수치료를 받고 보험금을 청구했더니 보험사의 자체 의료자문 결과를 주장하며 보험금 지급을 거부한 사례가 있었구요. 실제 주치의의 소견에 따랐고 증상 호전도 있다면 약관상 지급 의무를 거부하는 것은 부당한 행위로 판단될 가능성이 클 것 같습니다.

▶정시훈 기자: 마지막으로 실손의료보험과 관련 피해를 예방하기 위해서는 어떤 부분들을 주의해야 하는지 설명부탁드립니다.

▷김정현 지원장: 실손의료보험은 만기환급금이 없고, 갱신 시에는 연령이나 위험률 변동으로 보험료가 크게 인상될 수 있기 때문에 본인의 건강상태와 자금 사정을 꼼꼼히 따져서 가입 여부를 결정하시는게 좋겠습니다. 그리고, 모든 치료비를 보장하는 건 아니기 때문에 보험사와 예상치 못한 분쟁을 예방하기 위해서는 약관상에 보장하지 않는 사항에 대해서도 사전에 확인을 해 보시는게 좋겠구요.

만약, 보험금을 청구할 경우에 보험사가 의료자문에 대한 동의를 요구한다면 자문이 필요한 이유를 명확하게 물어보시고, 자문 질의 내용들이 객관성이 있는지에 대해서도 확인해 보시면서 신중하게 의료자문 동의를 결정하셔야 겠습니다.

요즘 백내장 수술과 같은 비급여 치료에 대한 의료 브로커들의 개입이 사회 문제가 되고 있는 만큼, 보험사에서 고액이나 반복적으로 비급여 치료를 진행할 경우 과잉진료로 판단하면서 보험금 지급을 제한하는 경우가 있기 때문에 의학적으로 검증된 객관적 검사 결과에 따라서 치료 여부를 결정하시는게 좋겠습니다.

마지막으로 부당하게 보험금 지급을 거부당했거나 보험사와 분쟁이 원만하게 해결이 되지 않는 경우에는 소비자상담센터인 국번없이 1372로 전화하셔서 도움을 받으시길 바랍니다.

▶정시훈 기자: 네, 오늘도 유익한 소비자정보 감사드립니다.

▷김정현 지원장: 네, 감사합니다.